介紹

雖然精煉化療，包括利妥昔馬布（抗CD20單克隆抗體）和自體干細(xì)胞移植改善了B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的預(yù)后，耐火性B-NHL患者的預(yù)后仍然很差（1，2）。大約19-26%的卵泡淋巴瘤（FL）患者在24個(gè)月內(nèi)（2）內(nèi)接受了一線免疫化療，包括利妥西馬布、環(huán)磷酰胺、多索魯比辛、維西汀和普利尼松（R-CHOP）。奇美抗原受體（CAR）T細(xì)胞是這些患者的補(bǔ)救治療。抗CD19 CAR T細(xì)胞（CAR-T 19）療法對(duì)包括FL（3）在內(nèi)的許多B-NHL亞型表現(xiàn)出強(qiáng)大的活性。尼沃魯馬布，人類(lèi)免疫球蛋白G4編程死亡-1（PD-1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑抗體與PD-1受體在T細(xì)胞上具有高度親和力，可以阻止它們與PD配體1和2（PD-L1/PD-L2）的相互作用，并恢復(fù)T細(xì)胞功能（4）。此前有報(bào)道稱(chēng)，T細(xì)胞PD-1的表達(dá)水平與T細(xì)胞的免疫抑制之間存在顯著關(guān)聯(lián)（5）。一項(xiàng)研究側(cè)重于在10名復(fù)發(fā)或耐火性FL患者中使用Nivolumab，報(bào)告總體反應(yīng)率為4名患者（40%），其中1名患者實(shí)現(xiàn)了*反應(yīng)（6）。同時(shí)，PD-1抑制劑可能導(dǎo)致免疫耐受性和不受控制的免疫反應(yīng)失衡，甚至致命的心肌炎（7）。本研究描述了一名成功治療耐火性FL的患者，該患者接受了抗CD19 CAR-T細(xì)胞以及減少劑量的PD-1抑制劑方案。

案例報(bào)告

2017年7月，一名70歲的女病人住進(jìn)天津第一中心醫(yī)院（中國(guó)天津），出現(xiàn)發(fā)燒和腰痛，持續(xù)了10天。進(jìn)行了若干住院實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。骨髓活檢顯示淋巴細(xì)胞發(fā)育不良，小細(xì)胞體，略不規(guī)則的細(xì)胞核和較厚的色度。活檢固定為16-18小時(shí)，甲醛含量為10%， 它由90毫升蒸餾水和40%甲醛10毫升組成，在室溫下在Richman貼花溶液中孵育18-20小時(shí)，由8%鹽酸40毫升和10%甲醛60毫升組成，并嵌入石蠟中。隨后，用以下阻塞試劑切割和孵育了3μm薄的部分：過(guò)氧化物塊（準(zhǔn)備使用;貓。DS9263;萊卡微系統(tǒng)公司）或恩夫西翁 FLEX過(guò)氧化酶阻塞試劑（準(zhǔn)備使用：貓。否。DM821;達(dá)科：安捷倫科技公司），室溫為3-5分鐘。根據(jù)制造商對(duì)以下抗原的協(xié)議，在室溫下使用市售的主要抗體進(jìn)行免疫化學(xué)染色20-30分鐘：CD20（1：100;貓。RTU-CD20-7D1-QH;北京新奧醫(yī)療科技有限公司，CD138（1：100：貓?zhí)枴TU-CD138-QH;北京鑫奧醫(yī)療科技有限公司，PAX-5（1：100：貓不。PM-0111;上海瑞晶生物技術(shù)有限公司，CD10（1：100：貓?zhí)枺〤RM-0191;上海瑞晶生物技術(shù)有限公司）和 Bcl - 2 （1： 100; 貓。RTU-BCL-2-486-QH;北京鑫奧醫(yī)療科技有限公司）所有抗體都是在奧林巴斯光顯微鏡下觀察到的，×100、×400和1000×放大。在骨髓形態(tài)（圖1A-C）中觀察到異常淋巴細(xì)胞。免疫化學(xué)的結(jié)果顯示，樣本為CD20 +，PAX5+，CD138+，CD10部分陽(yáng)性和BCL2+ 。每100μl緩沖器中約有107個(gè)核細(xì)胞被補(bǔ)充。核細(xì)胞在黑暗中用人類(lèi) Fcr 阻塞試劑 （稀釋?zhuān)?準(zhǔn)備使用; 貓。 130-059-901， 米爾特尼生物tec GmbH） 在黑暗中在 2 –8°C 10 分鐘 沒(méi)有用于骨髓液樣本的固定劑。根據(jù)制造商的協(xié)議，在室溫下使用市售抗體進(jìn)行染色15分鐘：抗Skappa（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?49516;Bd 生物科學(xué)）， 反斯拉姆布達(dá) （準(zhǔn)備使用; 貓?zhí)?349516;BD生物科學(xué)），CD19（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?30-113-647;米爾特尼生物特克有限公司），抗CD34（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?48053：Bd 生物科學(xué)）， 反 CD10 （準(zhǔn)備使用; 貓。IM3633;貝克曼庫(kù)爾特公司），反CD45（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?47463;BD生物科學(xué)），抗CD20（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?30-113-371：米爾特尼生物特克有限公司），抗CD5（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?51154：BD生物科學(xué)），抗FMC7（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?40919;BD生物科學(xué)），抗CD23（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?41007：BD生物科學(xué)）、抗CD71（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?47513、BD生物科學(xué)）和抗CD22（準(zhǔn)備使用;貓?zhí)?47573;BD生物科學(xué)）。使用貝克曼庫(kù)爾特細(xì)胞伸縮流細(xì)胞儀進(jìn)行流動(dòng)細(xì)胞測(cè)量，使用 CytExpert 軟件（版本 2.3.0.84） 對(duì)細(xì)胞進(jìn)行評(píng)估：貝克曼庫(kù)爾特公司）。有7.6%的異常單克隆b淋巴細(xì)胞表示CD19+，CD20+，CD22+，F(xiàn)MC7+，CD23−，CD38−，CD71−，CD5−，CD10−，CD11c−通過(guò)骨髓流細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（無(wú)花果。 2）.天津中美診斷技術(shù)有限公司在骨髓（圖1D）中分析，IgH/BCL2基因重新排列通過(guò)原位雜交（FISH）熒光檢測(cè)出4.8%。MYD88-L265P基因檢測(cè)呈陰性，由天津中美診斷技術(shù)有限公司直接測(cè)序檢測(cè)為陰性。（圖 1D） 。正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算斷層掃描（PET-CT）檢查顯示，骨密度不均勻，部分骨質(zhì)破壞。此外，PET-CT顯示，骨代謝增加 [L3 椎體局部最大標(biāo)準(zhǔn)化吸收值 （SUVmax）， 28.20; 雙邊頸部，右超血管福薩擴(kuò)大淋巴結(jié)SUVmax，8.59]和軟組織質(zhì)量在左間質(zhì)區(qū)域腰椎間2-3盤(pán)水平的新陳代謝增加（SUVmax，8.57：圖3A）。患者被診斷為晚期IV FL，并治療與利妥昔馬布，環(huán)磷酰胺，多索魯比辛，葡萄干和普利尼索龍（R-CHOP）的組合方案。經(jīng)過(guò)六輪R-CHOP治療后，患者出現(xiàn)全身無(wú)力、腰痛和間歇性腹痛。此時(shí)在骨髓中未觀察到異常表型B淋巴細(xì)胞。PET-CT檢查顯示，骨骼新陳代謝增加，左代謝區(qū)域軟組織質(zhì)量下降：然而，腰椎1-5級(jí)的間質(zhì)淋巴結(jié)密度增加（SUVmax，6.70：圖3B）。PET-CT檢查顯示，中性淋巴結(jié)是新的淋巴瘤病變的最大概率。然而，患者有合并高血壓和糖尿病，因此無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的活檢，以確認(rèn)這一結(jié)果。此外，CD3+ T 細(xì)胞中 PD-1 的高表達(dá) （80.76%）通過(guò)流動(dòng)細(xì)胞學(xué)從患者的外周血液樣本中檢測(cè)到。